Les états dépressifs chez l'enfant

                         
 
Il existe des formes dépressives sous forme masquées chez l'enfant par exemple des bébés qui présentent une inertie ou indifférence au monde extérieur, tendance au repli et pauvreté interactive.
Il va falloir être vigilant et ne pas confondre ces symptômes avec ceux de l'autisme infantile. Ces états dépressifs ont pour origine la rupture d'un lien affectif à la suite d'une séparation, mais aussi souvent la mère est présente mais absente « affectivement » ou « psychiquement ». Donc on peut parler de perte affective même quand la mère est présente.
La dépression du nourrisson sera marqué par un état de désespoir et de résignation. On pourrait dire qu'il se « laisse mourir ». des réactions dépressives peuvent correspondre à des manques affectifs partiels. C'est le cas des absences brèves et répétées. Le cas aussi des images maternelles multiples (pas de stabilité maternelle) ou encore une mère dépressive.
Des inadéquations dans la relation mère/enfant. Réaction de retrait du bébé très caractéristique.
Plus l'enfant est jeune plus la symptomatologie sera sur un versant somatique (troubles du sommeil, alimentation, dermatologiques, respiratoires etc).

I. Tableau clinique de la dépression chez l'enfant
• Il peut faire l'état de tristesse, de douleur morale, d'ennui, perte d'énergie, auto-dépréciation (« je suis nul »).
• Troubles du comportement  marqué par l'agitation, instabilité, manifestations agressives (la défense maniaque visant à luter contre l'émergence du trouble dépressif).
•Troubles du comportement marqué par l'inhibition pouvant affecter la sphère cognitive (intellectuelle et verbale, échecs scolaires fréquents mais sans baisse intellectuelle si on fait passer un WISC par exemple on ne verra pas de baisse cognitive), mais aussi des phobies scolaires pouvant masquer des dépressions sous-jacentes. Mais aussi une inhibition motrice.
• Attitudes de retrait, de désintérêt, de passivité, qui va s'accompagner de sentiment de rejet et d'isolement (on observera une diminution de la socialisation,) mais aussi paradoxalement une quête affective mais avec rejet de témoignage affectif, « aide afective » de l'adulte.
• Attitudes et comportements auto-agressifs et auto-destructeurs: vont en témoigner la fréquence des mises en danger pouvant renvoyer à un masochisme inconscient à l'oeuvre (recherche de la douleur, de la punition). Ces blessures à répétition peuvent poser la question de la non-intériorisation de la notion de danger. Ca va aller jusqu'aux tentatives de suicides très fréquentes à l'adolescence.
• Troubles des grandes fonctions et troubles somatiques pouvant masquer les troubles dépressifs.

A côté d'épisodes dépressifs francs chez l'enfant on retrouvera des enfants qui présenteront un symptomatologie plus « pauvre », plus floue, qui passera inaperçue par les parents(les enfants « trop sages » ou « trop passifs » peuvent trainer pendant longtemps des affects dépressifs dans le silence. En opposé des enfants agités, avec comportement opposant et qui risquent d'aboutir à des tableaux d'allure caractérielle mais en fait ces symptômes sont en fait un masque contre l'état dépressif.
La lutte contre les sentiments dépressifs demande une énergie psychique considérable et cette énergie est moins disponible pour l'apprentissage etc. Ces symptômes qui « masquent » on les appelle des équivalents dépressifs, un ensemble de troubles masquant les troubles dépressifs et particulièrement les troubles somatiques.

La notion de défense maniaque (M.Klein):

L'agitation, la turbulence, l'instabilité psychomotrice souvent associée à une logorrhée, ensemble de conduites d'oppositions et de revendications, des colères, des rages, comportements auto-agressifs. La défense maniaque est aménagé par l'enfant pour dénier l'affect dépressif ou en « triompher », ne pas laisser émerger le moindre affect dépressif, ne pas le reconnaître. Dans les états maniaques déni omnipotent de l'état dépressif.

II. Facteurs à l'origine de la dépression infantile, quelques exemples
• Dans l'anamnèse de l'enfant dépressif on peut retrouver dans un premier temps des épisodes de séparation ou de pertes précoces et répétées à valeur traumatique (décès d'un parent, hospitalisation de l'enfant, placements..).
• Mais aussi des carences parentales ou des incohérences affectives ou éducatives. Parfois un parent est ouvertement rejetant envers l'enfant (ce qui est incohérent pour lui et le perturbe), ça peut donner aussi un état dépressif chez l'enfant.
• La fréquence d'une dépression chez les parents: l'enfant tente en vain de ranimer sa mère déprimée puis la désinvestit, puis il s'identifie en miroir à cet imago (représentation) maternel psychiquement « morte » mais conservée dans le Moi (incorporé à l'intérieur du moi).  Cf: Green : Complexe de la mère morte (1980). Ce complexe renvoie à l'imago maternel d'abord vivante et source de vitalité pour l'enfant qui est soudainement transformée en une figure lointaine et inanimée. Cette mère devient « morte » pour l'enfant car elle le désinvestit tout occupée qu'elle est à l'élaboration psychique d'un deuil. Ce changement entraîne chez l'enfant une hémorragie narcissique très importante (qui entraînera une faille narcissique).
• On va trouver aussi l'impossibilité de l'enfant à répondre à l'attente parentale de réaliser leur « idéal du moi », celui-ci souvent teinté de mégalomanie. C'est l'exigence parentale que l'enfant soit parfait qui est une projection sur l'enfant d'une exigence interne. C'est pour ça qu'on pourra observer une sévérité éducative suscitant chez l'enfant la constitution d'un surmoi très sévère et impitoyable se traduisant par le sentiment de ne pas être à la hauteur des attentes parentales exigences et parfois l'instance surmoïque sadique va être à l'origine d'une dépression chez l'enfant qui pensera qu'il ne sera jamais à la hauteur.
• Chez les enfants victimes de sévices (mauvais traitement, abus sexuels..) on peut observer également le développement d'un surmoi impitoyable et le développement d'un état dépressif. Les enfants victimes de cela pensent qu'il les méritent (car ils sont méchants et pas digne d'être aimé). Le travail en thérapie c'est de lui faire comprendre qu'il n'est pas coupable mais qu'il est victime car il se sent coupable des coups qu'il reçoit et car il n'arrive pas à avoir de bons parents c'est car il est indigne d'être aimé (d'où le mérite de ses coups). De par là, il y a aussi cette spirale auto-dépréciative et dépressive de l'enfant qui peut chercher activement à provoquer la maltraitance.


III. L'abord psychopathologique de la dépression chez l'enfant
II.1>Diversité des structures qui peuvent être sous-jacentes à l'état dépressif.
On peut différencier deux types de dépression chez l'enfant:

• Figure du vide et de l'irreprésentable: Ces dépressions consécutives à des déprivations précoces et massives, à une carence, ces figures du vide altèrent l'équilibre psychosomatique et entravent les conditions de la maturation et du développement
• Figure du plein de l'objet manquant: ce sont celles qui sont consécutives à une absence, une perte ou un manque secondaire, l'image de l'objet manquant est intériorisé. Et cette représentation de l'objet perdu provoque le « travail dépressif ». La dépression permettrait le travail de deuil mais là la représentation de l'objet perdu prend toute la place et il ne reste plus de places pour d'autres investissement. On est dans des problématiques quasi-mélancolique.

II.2>Approche psychanalytique
L'approche psychanalytique met l'accent plus sur le rôle des facteurs qui perturbent l'établissement de la relation d'objet: introjection du bon objet et son infaisabilité. Ce bon objet est garant du sentiment de continuité de l'existence. Les états dépressifs sont donc à entendre comme une perturbation de l'introjection du bon objet.

Cette perspective insiste sur le rôle des séparations précoces et de la perte d'objet et donc ses conséquences dans la genèse de la dépression infantile. Cela peut être une perte objectale définitive (décès d'un parent), des séparations répétés traumatiques, une incohérence et imprévisibilité de la relation éducative à une ambivalence maternelle avec présence physique mais absence psychique. Dépression affective considérée comme relation affective fondamentale des évènements extérieurs marqués par la perte ou la séparation avec l'objet d'amour.

II.3.1>Approche Kleinienne
Pour M.Klein la réaction dépressive résulterait d'un développement maturatif où domine un conflit fantasmatique, elle appelle cela la position dépressive.

Cette théorie a permis de comprendre les états dépressifs et surtout que la dépression pathologique résulte d'un échec  de l'élaboration de la position dépressive (en tant que position normale du développement du bébé).
D'abord dans la première année une position schizo-paranoïde qui correspond au premier semestre de la vie et la position dépressive au second semestre. A chaque position correspond une angoisse particulière et un mécanisme de défense particulier.Pour la dépression dépressive elle est marquée par l'angoisse de perte de l'objet et le refoulement.
Le psychisme naissant de l'enfant persévère a séparer le bon et le mauvais objet d'où l'identification projective et le clivage de l'objet (implique clivage du moi).

II.3.2>Spitz: les trois organisateurs
Spitz a décrit 3 organisateurs, des marqueurs du développement psychique de l'enfant , ces 3 moments correspondent à une structure psychique nouvelle. Ils sont organisateurs de l'évolution de la relation mère-enfant:
• Le sourire du 3eme mois
C'est une organisation importante car le nourrisson est plongé dans une indifférenciation entre son moi et son non-moi et est plongé vers un monde indifférencié. Apparition du sourire du nourrisson découverte de la Gelstat du visage de la mère. Le sourire n'est plus automatique mais a une fonction sociale (réponse au sourire de la mère), pour Spitz ça signe les premiers rudiments du moi (il reconnaît sa mère et n'est plus indifférencié + établissement d'une première relation pré-objectale, sens au sourire de la mère et début de la communication). L'absence de sourire est inquiétant.

•  L'angoisse de séparation du 8eme mois:
Réaction d'évitement face à l'étranger. On parle d' « angoisse » mais en fait c'est la reconnaissance du « non-mère ». La présence de l'étranger réveille l'absence de la mère et c'est l'angoisse de séparation de la mère que vit le nourrisson. Pour Spitz c'est le début du stade objectal.

• Le « non » au 24eme mois
Représenté par la négation (prononcée ou gestuelle), la communication sémantique va commencer, l'enfant comprend et imite mais il y a jubilation de dire « non » pour tout car il y a une appropriation par l'enfant de l'interdit parental en fait il y a identification à l'aspect de l'autre et cette identification lui donne un certain pouvoir sur le monde. (Anna Freud: « identification à l'agresseur »). L'accès au non lui permet d'accéder à une complète distinction entre le moi et le non-moi et plus précisément entre lui-même et l'objet maternel: cela ouvre au champ des relations sociales. L'acquisition du « non » est le stade de la reconnaissance de soi. Ce passage au non permet l'acquisition de la conceptualisation symbolique. Ce serait une forme pré-archaïque de surmoi (Roussillon).

Comments

[Julien Faugeras]

Merci pour cet article très instructif !